Ιστορική αναδρομή

Η σημασία της κιρσοκήλης είναι γνωστή εδώ και μια χιλιετία. Ο Έλληνας φυσιοδίφης-ιατρός του 1^ου μ.Χ. αιώνα, Κέλσιος περιέγραψε πρώτος την κιρσοκήλη: «Οι φλέβες είναι πρησμένες και περιελίσσονται γύρω από τον όρχι, ο οποίος και αποκτά μικρότερο μέγεθος απ’ τον άλλο όρχι, τόσο όσο η θρέψη του γίνεται ανεπαρκής»⁹. Ωστόσο, η κιρσοκήλη έχει ενοχοποιηθεί ως αιτία της ανδρικής στειρότητας από το 1880, από τον Βρετανό χειρουργό Barfield. Το 1929 οι Macamber και Sanders ανέφεραν αποκατάσταση της γονιμότητας σε άνδρες που ακολούθησαν αμφοτερόπλευρη εγχείρηση κιρσοκήλης. Μόνο μετά το 1952 και την αναφορά του Tulloch για αποκατάσταση σπερματογένεσης σε αζωοσπερμικό άνδρα με κιρσοκήλη, δόθηκε πραγματική σημασία στο πρόβλημα. Από τότε πολυάριθμες αναφορές επιτυχίας μετά από απολίνωση κιρσοκήλης έχουν εμφανιστεί στη βιβλιογραφία. Η σπερματική εικόνα σε υπογόνιμους άνδρες με κιρσοκήλη περιγράφηκε το 1965 από τον Mac Lead. Σ’ αυτήν παρατηρήθηκε ολιγοσπερμία ποικίλου βαθμού, αλλά το σημαντικότερο εύρημα ήταν η εξασθένιση της σπερματικής κινητικότητας και αύξηση των ανώριμων σπερματικών μορφών. Πραγματικά, αν και η σπερματική ποσότητα πολλές φορές βελτιώνεται μετά από απολίνωση της κιρσοκήλης, η απάντηση συχνά περιορίζεται στη βελτίωση της σπερματικής κινητικότητας και τη μείωση των ανώμαλων σπερματικών τύπων^4,7. (βλ. Εικόνες)

Eντόπιση και παθογένεια – Διάγνωση και θεραπεία

Η κιρσοκήλη συχνά εκδηλώνεται ως μία ανώδυνη μάζα στους όρχεις, η οποία παρατηρείται συχνότερα αριστερά. Πολλές φορές σε αυτήν τη μάζα είναι ορατές και οι διετατεμένες φλέβες, που της προσδίδουν μία χαρακτηριστική όψη που μοιάζει με "σάκο με σκουλήκια". Η κιρσοκήλη μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα, αλλά κάποιες φορές γίνεται αισθητή σαν μούδιασμα και ήπιος πόνος στην περιοχή που αναπτύσσεται¹⁰.

Ο σχηματισμός των κιρσοειδών διευρύνσεων αποδίδεται κυρίως στην ανεπάρκεια των βαλβίδων της έσω σπερματικής φλέβας, συχνά όμως στην εμφάνιση της κιρσοκήλης συμμετέχουν και άλλες φλέβες, ιδίως η κρεμαστήρια. Η συχνότερη, εξάλλου, εντόπιση στην αριστερή πλευρά οφείλεται – όπως αναφέρθηκε – στο ότι η αριστερή έσω σπερματική φλέβα εκβάλλει κάθετα στη σύστοιχη νεφρική φλέβα (Βλ. Εικόνα), ενώ η δεξιά υπό οξεία γωνία στην κάτω κοίλη. Έτσι δημιουργούνται κακές συνθήκες για την ήδη επηρεασμένη (από την ανεπάρκεια ή την έλλειψη των βαλβίδων) αποχέτευση του αίματος από το σύστοιχο φλεβικό σύστημα. Η διαταραχή αυτή θεωρείται πολύ πιθανό ότι υποβοηθείται και από άλλους παράγοντες και κυρίως από ανατομικές παραλλαγές που συνεπάγονται πίεση της νεφρικής ή της έσω σπερματικής φλέβας από άλλα αρτηριακά ή φλεβικά στελέχη⁴.

Ανεξάρτητα από τα αίτια αυτά (πρωτογενή), οι κιρσοκήλες μπορούν να προκληθούν και δευτερογενώς, εξαιτίας της αντίστροφης ροής φλεβικού αίματος στο σπερματικό ή ελικώδες πλέγμα των όρχεων, ως αποτέλεσμα των ανύπαρκτων ή ανεπαρκών βαλβίδων στις έσω σπερματικές φλέβες. Μια έρευνα που διεξήγαγαν οι Braedel κ.έ. σε 650 άνδρες με κιρσοκήλες αποκάλυψε ότι το 73% δεν είχαν βαλβίδες στις έσω σπερματικές φλέβες μετά την υποβολή τους σε φλεβογράφημα.

Οι κιρσοκήλες σε γενικές γραμμές αναπτύσσονται κλινικά στο στάδιο της εφηβείας. Παρόλο που δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν γενετικές βάσεις αυτών των παθήσεων και ακόμη δεν έχουν εντοπιστεί πιθανές κληρονομικές οδοί, τα θέματα αυτά πάσχουν από ελλιπή μελέτη.

Επίσης, κιρσοκήλες μπορεί να προκληθούν από όγκους των νεφρών ή του οπίσθιου περιτοναϊκού χώρου, οι οποίοι μπορεί να εμποδίζουν την εκροή του αίματος από τις έσω σπερματικές φλέβες και επομένως από τους όρχεις, έστω και αν μέχρι σήμερα οι κιρσοκήλες δεν αποτελούν τμήμα κανενός κλινικά αναγνωρισμένου συνδρόμου¹².

Διάγνωση

Η διάγνωση της κιρσοκήλης μπορεί πολύ απλά να γίνει με μία ιατρική εξέταση από ειδικό ουρολόγο, κατά την οποία ψηλαφείται το όσχεο, ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε όρθια στάση. Όπως ήδη αναφέρθηκε, η κιρσοκήλη μοιάζει με «σάκο με σκουλήκια» και σχεδόν εξαφανίζεται ή συρρικνώνεται αισθητά όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος. Καμιά φορά η κιρσοκήλη μπορεί να είναι τόσο προφανής, ώστε να μπορεί να φαίνεται καθαρά κάτω από το δέρμα. Συχνά ο όρχις στον οποίο υπάρχει η κιρσοκήλη είναι μικρότερος από τον άλλο όρχι. Αν η διάγνωση γίνει έγκαιρα στην υποκλινική κιρσοκήλη στα αρχικά στάδια, η γονιμότητα στην ενηλικίωση θα είναι πιο βελτιωμένη. Πρόσφατα, το υπερηχογράφημα όρχεων αποδείχθηκε ότι είναι μια έγκυρη μέθοδος επιβεβαίωσης της ύπαρξης κιρσοκήλης. Το μέγεθος των φλεβών και η ακανόνιστη φλεβική ροή αίματος γίνονται ορατά με τη χρήση υπερήχων⁹.

Η κλινική εξέταση από ουρολόγο συνισταται κυρίως σε παιδιά και νέους. Για τους ενήλικες εφαρμόζεται η τεχνική Doppler U/S και η εξέταση με ισότοπα τεχνητίου, ενώ μια συνήθης διαγνωστική μέθοδος είναι αυτή της φλεβογραφίας (είναι διαγνωστική και θεραπευτική)¹¹.

Θεραπεία

Α) Χειρουργική επιδιόρθωση

Το πρόβλημα που προκαλεί η κιρσοκήλη είναι κυρίως η παλινδρόμηση του φλεβικού αίματος από τη νεφρική φλέβα στην οσχεϊκή κυκλοφορία. Αυτό μπορεί να αντιμετωπιστεί είτε με διακοπή της πορείας της έσω σπερματικής φλέβας είτε – λιγότερο συχνά – με αφαίρεση των διεσταλμένων οσχεϊκών φλεβών (κιρσοκηλεκτομή).

Οι χειρουργικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται κατά κόρον, είναι οι εξής τρεις: α) Εγχείρηση Ivavissevich: Γίνεται απολίνωση των σπερματικών φλεβών μέσα από βουβωνική προσπέλαση, β) Palomo εγχείρηση: Απολίνωση σπερματικών αγγείων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, πάνω από το έσω βουβωνικό στόμιο, γ) Λαπαροσκοπικά (οσχεϊκή προσέγγιση). Από τις τρεις αυτές εγχειρητικές πράξεις συνήθως προτιμάται η πρώτη. Το τελικό αποτέλεσμα πάντως συνίσταται στην φλεβική παροχέτευση του αίματος στον δεξιό όρχι (90% των περιπτώσεων) απ’ την έσω σπερματική στην μη διακοπτώμενη έξω σπερματική φλέβα ή τη φλέβα του σπερματικού πόρου^4,9. (Βλ. Εικόνες)

Β) Radiographic Balloon or Coil Occlusion

Μια εναλλακτική θεραπευτική μέθοδος για την κιρσοκήλη είναι αυτή της radiographic balloon (or coil) occlusion, η οποία γίνεται στις έσω σπερματικές φλέβες. Ο ασθενής υποβάλλεται σε τοπική αναισθησία, ενώ ένα μικρό μπαλόνι ή ένα σωληνοειδές απ’το οποίο διέρχεται ηλεκτρικό ρεύμα εισέρχεται μέσω μιας μικρής τομής πάνω απ’την μηριαία φλέβα. Η μέθοδος αυτή δεν περιπλέκεται λόγω της ύπαρξης υδροκήλης, ενώ αποφεύγεται ο τραυματισμός της σπερματικής αρτηρίας. Παρόλα αυτά ένας σημαντικός αριθμός ανδρών που υφίστανται τη θεραπεία με σωληνοειδές, τελικά υποχρεώνονται να υποβληθούν και σε χειρουργική αποκατάσταση κιρσοκήλης. Επίσης οι ραδιογραφικές τεχνικές απαιτούν 1-3 ώρες, ενώ η εγχείρηση απαιτεί μόλις 25-45 λεπτά, ενώ τέλος σπάνιες εισχωρήσεις του σωληνοειδούς ή του μπαλονιού στις νεφρικές αρτηρίες έχει ως αποτέλεσμα ακόμη και την απώλεια του ενός νεφρού⁴².